Makalah Dokumentasi Keperawatan Tentang Isu isu Keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

 

1.1  Latar Belakang

 

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang di dapat oleh perawat dalam dokumen yang sistematis. Proses pencatatan tidak hanya menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan ( Potter - Perry, 1997 ). Hal tersebut bearti bahwa mulai dari proses mencatat sampai memopertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang peranan yang sangat penting.

Kelengkapan dan keakuratan data menjadi sebuah kebutuhan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Gapiko dawn mengatakan bahwa perawat sangat jarang menulis segala yang dilakukan dan didapatkan baik dari pengkajian , evaluasi maupun tindakan kolaborasi dengan dokter. Lebih lanjut Gapiko Dawn mengatakan bahwa penyebab rendahnya mutu dokumentasi keperawatan diantara faktor staf keperawatan yang malas mencatat, dan tingginya sensus yang harus dikakukan, mencatat membutuhkan waktu yang lama.

Pencatatan yang banyak dan memakan waktu kerja perawat membuat perawat merasa frustasi sehingga banyak sekali ketidakadekuatan data dalam dokumentasi keperawatan ( Cowdon % Jonhson, 2003 ).

Dokumentasi keperawatan adalah Merupakan informasi yang akan menjadi dasar desiminasi tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang berkepentingan merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan pasien/ klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan.

Tujuan utama pendokumentasian adalah :

  1. Sebagai sarana komunikasi antara tim kesehatan.
  2. Dokumen legal (dasar hokum).
  3. Informasi statistic.
  4. Sebagai sarana pendidikan.
  5. Audit keperawatan.
  6. Sumber data

Tujuan lain dari dokumentasi keperawatan adalah :

  1. mengidentifikasi statuis kesehatan kilen dalam rangka mencatat kebutuhan kilen, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.
  2. dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan:
    1. Bukti kualitas asuhan keperawatan.
    2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien.
    3. Informasi terhadap perlindungan individu.
    4. Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.
    5. Sumber informasi statistic untuk standar riset keperawatan.
    6. Pengurangan biaya informasi.
    7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.
    8. Informasi untuk petugas kesehatan.
    9. Persepsi hak klien.
    10. Dokumentasi untuk tenaga professional dan tanggung jawab eti dan mempertahankan kerahasian informasi klien.
    11. Suatu data keuangan yang sesuai.
    12. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang.

 

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan pasien atau klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangankesehatan dari waktu setiap kali klien mendapatkan bantuan pelayanan kesehatan. Dokumentasi yang baik dan bermutu adalah dokumentasi yang memiliki :

  • Akurat

Info yang benar tentang klien dan perawatannya serta informasi yang benar-benar mencegah salah pengertian.

  • Ringkas

Dokumentasi yang berisi data yang singkat dan mudah dimengerti serta hanya informasi yang penting yang ditulis.

  • Teliti

Pelaporan dan pencatatan yang baik harus teliti dan menggambarkan informasi tentang klien secara menyeluruh.

  • Menggambarkan administrasi dan reaksi klien.
  • Menggambarkan kejadian saat ini

Pencatatan dan pelaporan tentang kebutuhan klien saat ini dan semua yang dilakukan termasuk mengenai pengobatan, persiapan klien untuk operasi, perubahan keadaan klien, perubahan kondisi yang tiba-tiba, dll.

  • Pengorganisasian

Komunikasi perawat dan tim kesehatan lainnya yang dapat memberi informasi atau membuat permintaan dalam format yang telah ada.

  • Terjaga kerahasiaannya

Informasi disampaikan dari satu orang ke orang lain yang benar dan rahasia serta informasi tidak diceritakan kepadaorang lain yang tidak berkepentingan.

1.2   Rumusan Masalah

Dengan melihat latar belakang yang telah diuraikan di atas tentang pentingnya dokumentasi keperawatan dalam pelayanan kesehatan khususnya dalam pelayanan keperawatan, maka yang jadi rumusan masalah dalam makalah ini yaitu membahas tentang isu dan perubahan dalam dokumentasi keperawatan.

 

1.3 Tujuan

  1. Menjelaskan aplikasi dari isu dan perubahan dalam dokumentasi keperawatan.
  2. Menjelaskan pentingnya dokumentasi keperawatan disaat memberi asuhan keperawatan terhadap pasien.
  3. Menjelaskan pentingnya dokuemntasi yang harus dicatat oleh perawat.

BAB II

PEMBAHASAN

 

2.1  Tren dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap Dokumentasi

Tren perubahan yang terjadi dalam system pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan pendokumentasian oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah yang muncul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang memepengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut.

  1. 1.      Praktik Keperawatan

Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan professional juga mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien yang aktualatau potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerja sama dengan tim kesehatan, serta metode pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan pendokumentasian keperawatan.

  1. 2.      Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan tren keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, peraturan system pendidikan keperawatan, meningkatnya klien yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan dan kolaborasi, maka persyaratan pendokumentasian keperawatan harus sesuai. Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan perawat untuk mendokumentasikan sering disamakan dengan kemampuan dalam mengambil keputusan dan melakukan intervensi keperawatan.

  1. 3.      Data Statistik Keperawatan

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan.

  1. 4.      Intensitas Pelayanan Keperawatan dan kondisi Penyakit

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah intervensi yang diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan biaya yang diperlukan.

  1. 5.      Keterampilan Keperawatan

Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi perumusan masalah dan intervensi keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama pada perubahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam pendokumentasian.

  1. 6.      Konsumen

Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh klien berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya perawatan yang lanjutan dirumah (home care) bagi klien yang tidak memerlukan perawatan perawatan maksimal merupakan tren pelayanan dimasa depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pendokumentasian yang lengkap dan akurat khususnya pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan, dan keahlian dalam pemberian pelayanan.

  1. 7.      Biaya

Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada pendokumentasian. Pendokumentasian yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.

  1. 8.      Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk rumah sakit, pertanyaan, dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.

  1. 9.      Akreditasi Kontrol

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh instansi yang berwenang akan membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Instansi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku.

  1. 10.  Pengkodean dan Klasifikasi

Tren klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian. Sebelumnya klasifikasi klienhanya didasarkan pada diagnosis medis, pelayanan klinik, atau tipe pelayanan terapi saat ini klien diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related Group). Sedangkan informasi tentang daftar kode (coding) memberikan gambaran kebutuhan klien dan asuhan keperawatan yang telah diterima.

 

  1. 11.  Prospektif  Sistem  Pembayaran

Tren perubahan dalam system pembayaran berdampak terhadap pendokumentasian. Prospektif pembayaran merujuk pada sisitem pembayaran  terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit.

  1. 12.  Risiko Intervensi

Ketergantungan terhadap dokumentasi yan komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya factor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan melalui aspek legal yang melindungi perawat dari intervensi kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pendokumentasian yang penting meliputi catatan tentang kejadian, perintah verbal atau non verbal, informed consent, dan catatan penolakan klien terhadap intervensi.

2.2  Isu Dalam Pendokumentasian Keperawatan

5 isu terhangat yang sering dibahas saat ini adalah :

  1. 1.      Kesejahteraan Perawat

Membahas seputar gaji perawat honorer, jasa pelayanan dan tunjangan resiko kerja.

  1. 2.      Praktek dan Registrasi Perawat

Mengupas tentang wewenang dalam melakukan tindakan.  Memilah antara tindakan medis dan tindakan Keperawatan, mana yang boleh dilakukan dan mana yang tidak boleh, agar perawat tidak melakukan malpraktek.

  1. 3.      Pendidikan Keperawatan

Mendiskusikan tentang profesi Ners yang belum mendapatkan pengakuan sebagai golongan III.b yang setara dengan profesi lain, seperti Apoteker dan Dokter. Kemudian, sulitnya bagi Perawat di Rumah Sakit untuk melanjutkan pendidikan yang berkelanjutan.

  1. 4.      Organisasi PPNI 

Hanya kritikan : Cendrung anggota bernada sinis terhadap pengurus organisasi PPNI ( Persatuan Perawat Negara Indonesia). Seakan ada semacam mosi tak percaya terhadap kemampuan pengurus dalam menjalankan roda organisasi yang baik dan mampu memperjuangkan nasib anggota.

  1. 5.      RUU Keperawatan

Mempertanyakan dan menyuarakan, sejauh mana perkembangan RUU Keperawatan di Legislatif.

BAB III

PENUTUP

 

3.1  Kesimpulan

Tren perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan pendokumentasian. Adapun perubahan yang mempengaruhi pendokumentasian adalah sebagai berikut:

  1. Lingkup Praktek Keperawatan
  2. Data Statistik Keperawatan
  3. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit
  4. Keterampilan Keperawatan
  5. Konsumen
  6. Biaya
  7. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan
  8. Akreditasi Kontrol
  9. Pengkodean dan Klasifikasi
  10. Prospektif Sistem Pembayaran
  11. Risiko Intervensi

Adapun isu terhangat yang dibahas selama ini adalah:

  1. Tentang Kesejahteraan Perawat
  2. Tentang Praktek dan Registrasi Perawat
  3. Tentang Pendidikan Keperawatan
  4. Tentang Organisasi PPNI
  5. Tentang RUU Keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J.2000. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 8 ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1995. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Cetakan ke_1. Jakarta: Dirjen Depkes.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

About these ads

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d blogger menyukai ini: